Załącznik Nr 4 do Regulaminu budżetu obywatelskiego Miasta Łomża

Karta do głosowania

dla mieszkańców Miasta Łomża na zadania do budżetu obywatelskiego

Głos będzie ważny tylko przy prawidłowym, kompletnym wypełnieniu niniejszej karty.

Zasady głosowania:

1.Można wybrać nie więcej niż 3 zadania z listy nr 1 i/lub nie więcej niż 1 zadanie z listy nr 2.

2.Przy wybranym zadaniu w rubryce „Wybór” postawić znak „X”.

3.Uprawniony do głosowania mieszkaniec może tylko raz wziąć udział w głosowaniu na zadanie do budżetu obywatelskiego 2020 roku.

Głos uznaje się za nieważny, jeżeli:

1.Na karcie wybrano więcej niż 3 zadania z listy nr 1 i/lub więcej niż jedno zadanie z listy nr 2.

2.Mieszkaniec odda więcej niż jedną kartę w głosowaniu na zadanie do budżetu obywatelskiego 2020 roku.

3.Brak jest daty lub czytelnego podpisu pod oświadczeniem.

* Przedstawione koszty są szacunkowe i poglądowe, koszt realizacji może ulec zmianie.

Imię i nazwisko osoby głosującej

imię: i nazwisko:

Adres zamieszkania

miejscowość: , ulica: , nr

KLAUZULA INFORMACYJNA

Urząd Miejski w Łomży spełniając obowiązek informacyjny towarzyszący zbieraniu danych osobowych - art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych(Dz. Urz. L nr 119 z 04.05.2016 r., s.1), informuje że:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Łomża z siedzibą w Pl. Stary Rynek 14, 18-400 Łomża, e-mail:prezydent@um.lomza.pl.
2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych Osobowych, email a.kondraciuk@um.lomza.pl tel. 862156733.
3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu przeprowadzenia konsultacji społecznych w zakresie Budżetu Obywatelskiego 2020 na podstawie przepisów prawa lokalnego: uchwały nr 240/XXX/16 Rady Miejskiej z dnia 28 września 2016 r. oraz uchwały nr 474/LII/18 Rady Miejskiej z dnia 28 marca 2018 r.
4. Administrator danych nie planuje przekazywać danych osobowych do państw trzecich.
5. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do momentu ogłoszenia wyników głosowania w BO 2020
6. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych, oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych.
7. Ma Pani/Pan prawo do wniesienia sprzeciwu wobec dalszego przetwarzania, a w przypadku wyrażenia zgody na przetwarzanie danych do jej wycofania. Skorzystanie z prawa cofnięcia zgody nie ma wpływu na przetwarzanie, które miało miejsce do momentu wycofania zgody.
8. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych dotyczących Pani/Pana narusza przepisy RODO;
9. Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.
10. Podanie danych jest dobrowolne, jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w budżecie obywatelskim.

Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta Miasta Łomża w celu realizacji Budżetu Obywatelskiego na rok 2020 i oświadczam, że zapoznałem się z powyższą klauzulą informacyjną, a podane przeze mnie dane, w tym te o zamieszkaniu na terenie Miasta Łomża, są zgodne ze stanem faktycznym.

Data i czytelny podpis

W przypadku, osób poniżej 16 roku życia,
podpis rodzica/opiekuna prawnego

Data i czytelny podpis