Formularz zgłoszenia zadania do Budżetu Obywatelskiego Miasta Łomży na 2022r.

    Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr 383/XXXVII/21
    Rady Miejskiej Łomży z dnia 28 kwietnia 2021 r.

    FORMULARZ ZGŁOSZENIA ZADANIA

    I. Podstawowe informacje o proponowanym zadaniu*

    1. Kategoria: ogólnomiejska/strefowa/osiedlowa/Młodzieżowy Budżet Obywatelski*
    (w formularzu elektronicznym zamiast "niepotrzebne skreślić" należy zaznaczyć wybrane opcje)

    ogólnomiejskastrefowaosiedlowaMłodzieżowy Budżet Obywatelski

    2. Proponowana nazwa zadania*

    3. Lokalizacja zadania (Ulica/rejon ulic)*

    4. Szacunkowy koszt zgłaszanego zadania *
    (szacowana suma wszystkich wydatków koniecznych związanych z realizacją zadania np. materiał, robocizna, zakup sprzętu, projekt, pozwolenia itp.)

    II. Opis zadania wraz z uzasadnieniem*

    (proszę uzasadnić potrzebę proponowanego zadania oraz w jaki sposób jego realizacja wpłynie na rozwój Miasta Łomża)

    III. Dodatkowe informacje dotyczące proponowanego zadania

    (uzyskane zgody, deklaracje, analizy prawne, dokumentacja techniczna, zdjęcia itp.)

    W przypadku konieczności dołączenia dokumentów elektronicznych np. skanów prosimy o skorzystanie z poniższej opcji

    Wyrażam/y zgodę na nieodpłatne wykorzystanie załączników do niniejszego formularza na wszelkich polach eksploatacji w ramach działań informacyjnych, promocyjnych oraz inwestycyjnych prowadzonych przez Miasto Łomża przy przygotowaniu i realizacji Budżetu Obywatelskiego Miasta Łomża

    IV. Dane osoby zgłaszającej propozycję zadania*

    Imię i nazwisko

    Adres zamieszkania

    Kontakt: Telefon lub e-mail

    Oświadczam, że wszystkie dane, które zostały zawarte w niniejszym formularzu zgłoszeniowym, są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym oraz że zapoznałem się z treścią Regulaminu Budżetu Obywatelskiego Miasta Łomża. Przyjmuję także do wiadomości, iż podanie danych osobowych w formularzu zgłoszeniowym jest dobrowolne, jednak niezbędne dla jego ważności. Oświadczam również, że zapoznałem się i akceptuję zasady dotyczące przetwarzania danych osobowych.

    KLAUZULA INFORMACYJNA

    Spełniając obowiązek informacyjny towarzyszący zbieraniu danych osobowych art. 13 ust.1
    i ust.2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej z dnia 14 maja 2016 r. L 119/1). zwanego dalej RODO, uprzejmie informujemy, że:

    1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych po ich wpłynięciu do Urzędu Miasta Łomża, jest Prezydent Miasta Łomża z siedzibą w Pl. Stary Rynek 14, 18-400 Łomża, e-mail: prezydent@um.lomza.pl;

    2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych Osobowych, z którym można skontaktować się email a.kondraciuk@um.lomza.pl tel. 86 215 67 33 we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz korzystania z przysługujących praw związanych z ich przetwarzaniem;

    3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu przeprowadzenia konsultacji społecznych w ramach Budżetu Obywatelskiego, na podstawie art. 5a ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2020 r. poz. 713, 1378), oraz Uchwały Nr 383/XXXVII/21 Rady Miejskiej Łomży z dnia 28 kwietnia 2021 r. w związku z art. 6 ust 1 lit c RODO tj. obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze;

    4. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane innym odbiorcom z wyjątkiem podmiotów uprawnionych do ich przetwarzania na podstawie przepisów prawa wyłączeniem;

    5. Administrator danych nie planuje przekazywać danych osobowych do państw trzecich;

    6. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do końca roku kalendarzowego, w którym realizowana jest kampania Budżetu Obywatelskiego;

    7. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych, żądania ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania i sprzeciwu;

    8. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych dotyczących Pani/Pana narusza przepisy RODO;

    9. Podane przez Panią/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji, w tym profilowania, o którym mowa w art. 22 RODO;

    10. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne jednak ich brak uniemożliwi uczestnictwo w konsultacjach społecznych Budżetu Obywatelskiego.
    Wyrażam zgodę na publikację następujących danych kontaktowych na stronie internetowej Administratora:



    11. Informujemy o prawie cofnięcia powyższej zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jego cofnięciem (art. 13 ust.2 lit. c RODO)


    (w przypadku osób, które nie ukończyły 16 roku życia podpis składa rodzic/ opiekun prawny)

    LISTA OSÓB POPIERAJĄCYCH ZADANIE*

    Wpisując się na poniższą listę poparcia:

    1) Przyjmuję do wiadomości powyżej podane szczegółowe informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych;

    2) Akceptuję treść Regulaminu Budżetu Obywatelskiego Miasta Łomża oraz wskazane przez Wnioskodawcę miejsce realizacji zadania;

    3) Oświadczam, iż wszystkie informacje, w tym o zamieszkaniu na terenie miasta Łomża, są zgodne z aktualnym stanem faktycznym, jednocześnie jestem świadomy odpowiedzialności wynikających ze składania nieprawdziwych oświadczeń.

    (W formularzu elektronicznym należy dołączyć plik/skan z odwzorowaną elektronicznie listą osób popierających zadanie z ich czytelnymi podpisami)


    (tutaj możesz pobrać wzór listy osób popierających zadanie: w wersji MS Word lub: w wersji PDF )

    Naciśnij przycisk w celu załączenia pliku/skanu z listą osób

    (w przypadku, gdy zgłaszającym/popierającym zadanie jest osoba poniżej 16 roku życia podpis rodzica/opiekuna prawnego)